С тези по-високи показатели обичайно приемаме пациенти при първия им сърдечен инцидент. При преживян инфаркт целта за лошия холестерол е под 1,4. Подмладяването на съдовите болести у нас е смущаващо. Най-малкият ми пациент с тежка коронарна болест беше едва на 16 години. Когато лекарят разчита на интуиция, а не на скали за риск, той бърка. Лечението „по моя преценка“ и неправилното дозиране на медикаментите оставят хиляди далеч от безопасните нива. Това казва в интервю за „24 часа“ проф. д-р Арман Постаджиян, дм, заместник-декан на Медицинския университет в София и ръководител на Катедрата по обща медицина. Има над 25 години активен клиничен, академичен и мениджърски опит, специалист с три придобити клинични специалности: по вътрешни болести, кардиология и обща медицина. Магистър по обществено здраве и здравен мениджмънт. Жще за него четете в края на интервюто.
– САЩ одобриха по механизъм, известен като “бързата писта”, първото в света хапче за хиперхолестеролемия, което е прицелено в един специфичен белтък. Очаквате ли таблетката да постига сходен и траен спад на лошия холестерол като познатите инжекционни форми, проф. Постаджиян?
– Това, което знаем със сигурност, е механизмът на действие, насочен към намаляване на LDL холестерола, известен като лош холестерол. PCSK9 са белтъци, които циркулират в плазмата. Когато са в по-голямо количество, те водят до разграждане на LDL рецепторите в клетката и те не могат да захващат повече LDL частици. Това пряко предразполага към високи нива на лош холестерол.
През 90-те години се установи, че хората с определена генетична мутация на PCSK9 имат ниски нива на LDL и съответно нисък риск от сърдечносъдови инциденти. Това доведе до бум в търсенето на опции за блокирането на този белтък. До момента се постигаше по два начина. Първият е чрез моноклонални антитела — инжекционни средства, които се прилагат на всеки две седмици. Те доказано намаляват LDL холестерола и редуцират сърдечносъдовите инциденти. Вторият начин е чрез малки интерфериращи РНК – пак инжекционна терапия, която обаче намалява производството на самия белтък в черния дроб и се прилага веднъж на шест месеца.
Новата терапия под формата на хапче има същия механизъм — блокира връзката между PCSK9 и рецептора, за да се предотврати разграждането му. Като се знае механизмът на действие, се очаква тя да постига сходен ефект по отношение редукцията на LDL – нещо, което бе доказано в проучвания и даде основание за положителното решение на Американската агенция по храните и лекарствата.
– Какъв профил пациенти са най-подходящи за преминаване от инжекционни форми към ежедневното приемане на хапче?
– Тук опираме до психологията на терапията. Досега знаехме, че въпреки наличието на статините и останалите познати средства големият проблем при пероралния прием е ниското придържане от страна на пациентите. По тази причина инжекционните форми, които се прилагат през по-дълги интервали, бяха разработени тъкмо като стратегия за подобряване на това придържане.
От друга страна обаче, хората са различни. Не всеки е склонен да си прави инжекции, да му се прилагат антитела или да провежда терапия с интерферираща РНК. Винаги ще има група от пациенти, които предпочитат класическия прием през устата.
Като цяло, разбира се, най-голяма нужда от такава таргетирана и мощна терапия винаги ще имат пациентите с преживени инциденти и много висок риск от тяхното развитие. Както и хората с фамилна хиперхолестеролемия, при които се търси много по-агресивно намаляване на лошия холестерол.
– Така контролът върху процеса остава балансиран между лекаря и пациента?
– Контролът чрез лекаря всъщност е в ръцете на пациента. Но няма човек на този свят, който да е особено мотивиран да пие хапчета всеки ден, ако може да си ги спести. Всяка опция, която води до значима редукция на LDL, е добре дошла. Обаче е нужно и сериозно разясняване на пациентите за тяхната отговорност по спазване на диетата и терапията, за да има реални резултати.
– На база опита с навлизането на нови молекули кога очаквате тази терапия да бъде налична и у нас, имайки предвид по-тромавите процедури за одобрение в Европа в сравнение с това, което видяхме в САЩ?
– Първо трябва да отбележим, че в момента българският пациент има достъп до съвременни лечения — инжекционните терапии са налични и подходящи при хора с фамилна дислипидемия и атеросклеротично съдово заболяване.
Относно новите медикаменти, след като дадена молекула получи одобрение от Европейската агенция по лекарствата, обичайно процедурите в България за включване и достъп отнемат около една година. Така че очаквам подобен времеви хоризонт за навлизане на тези и други лекарства.
Паралелно се разработват и други молекули с различен механизъм на действие. Целта е да разполагаме с богат арсенал от опции, защото контролът върху холестерола е област, в която като общество все още изоставаме.
– Каква е реалната картина в България по отношение на холестерола? Знаят ли хората нивата си, лекуват ли се?
– Холестеролът по правило се изследва при профилактичните и диспансерни прегледи. Проблемите у нас са няколко.
На първо място е ниското придържане към вече назначеното лечение. На второ място е субдозирането — пациентите масово пият медикаменти (най-често статини), но в недостатъчни дози. Взимат хапче, но остават далеч от таргетираните стойности за техния индивидуален риск.
Това е третото важно нещо – постигането на конкретни нива в хода на терапията.
– Припомнете, моля, какви са съвременните прицелни нива за лошия холестерол според риска?
– Ако даден човек е в нисък или умерен риск, препоръчителните нива на LDL трябва да са под 2,6 милимола на литър. Всичко над това не е нормално. В реалността съвременният българин масово живее с нива около 3,2 милимола на литър.
– Какво точно имате предвид?
– Според опита при нас средните стойности, с които хората без поставена диагноза идват или направо получават първия си миокарден инфаркт, са средно 3,2 милимола на литър.
При пациенти, които вече са преживели инфаркт или са с много висок риск, тези нива са недопустими. При тях целта за LDL не е 2,5, а под 1,4.
За да се постигне желаната редукция – често над 50 процента спрямо изходните нива, съвременното лечение на нарушенията в липидите разчита на комбинирана терапия, точно както е и при артериалната хипертония.
– Прилагат ли се стриктно навсякъде в България европейските скали за оценка на риска, или лекарите разчитат повече на лична преценка?
– Оценката на риска е заложена в профилактичните прегледи и при личните лекари, и при специалистите. Въпросът е доколко я прилагаме систематично в ежедневието.
Когато даден лекар разчита на интуиция и лична преценка от типа “холестеролът ти не е чак толкова висок”, той бърка. Това се наблюдава и в България, и по света. Ако не се използват обективните скали, рискът обикновено се подценява.
Освен това скалите изискват и правилно тълкуване. Ако скалата покаже 5 процента риск от фатален инцидент, това звучи абстрактно. Но като се вземе предвид, че нефаталните инциденти са поне три пъти повече, реалният риск от тежко събитие е 15 процента. Тази информация трябва да бъде предадена разбираемо на пациента.
– Стига ли времето, предвидено за прегледа?
– За пълноценна консултация — да се анализират нивата, да се обяснят рискът, храненето и физическата активност — 20 минути преглед рядкo са достатъчни. Изисква се мотивация и от лекаря, и от самия пациент. Ако има желание една работа да се свърши, в повечето случаи това става.
– Забелязвате ли промяна в профила на пациентите през последните години?
– Определено се усеща подмладяване на съдовите заболявания. Когато установиш сериозно количество атеросклеротични промени в съдовете на хора в съвсем крехка възраст, това е смущаващо.
Тенденцията се дължи на обстоятелството, че рисковите фактори започват да действат много по-рано. Често виждаме млади хора с комбинация от 4–5 рискови фактора: ранна хипертония, липса на движение, нездравословно хранене и обезпокоително високи нива на пушене в страната.
За щастие, има и друга, позитивна тенденция — част от по-младото население е физически активно и не пуши. Но все още болшинството от хората се намират от грешната страна на уравнението.
– Кой е най-младият пациент с коронарна болест във вашата практика?
– Имали сме пациент с тежка коронарна болест и на 16 години — случай на фамилна дислипидемия. Имал съм и 32-годишна жена с инфаркт, при която холестеролът също беше единственият рисков фактор.
Това показва защо разглеждаме лошия холестерол кактo самостоятелен и изключително критичен фактор за съдовото здраве. Наследственият елемент не бива да се подценява никога.
– Научихме вече, че е важно веднъж в живота да си изследваме липопротеина а, за да знаем имаме ли наследствено висок холестерол. Но се появяват публикации в международни списания, че стандартният панел за холестерол е недостатъчен и трябва да се изследва аполипопротеин B. Каква е разликата?
Аполипопротеин B (изписва се в медицинските документи като ApoB – бел. авт.) е белтъкът, който пренася липидите в течна среда, каквато е кръвта. В него няма нищо фундаментално ново — той фигурира в европейските ръководни правила като препоръчителен скринингов маркер поне от 2019 г. Разликата е, че стандартните липидни частици, които изследваме, дават представа за количеството холестерол, съдържащо се в частиците. От своя страна, ApoB ни дава представа за броя на самите атерогенни частици, тъй като всяка една съдържа точно една молекула ApoB. Допълнително, трябва веднъж в живота да проверим дали са в норма стойностите ни на липопротеин (а), които са ни генетично заложени.
И трите са важни.
Колкото повече на брой вредни частици циркулират и повече холестерол носят, толкова по-лесно навлизат в съдовата стена и по-бързо се развива атеросклерозата.
Проблемът тук е по-скоро комуникационен. Медицинското съсловие с години се бори да разясни на хората защо “лошият” холестерол е опасен. Ако започнем да обясняваме още пет различни частици и белтъчни маркери на масовия пациент, съществува реален риск объркването да стане пълно. Затова фокусът трябва да остане върху ясните прицелни стойности и правилното оценяване на риска.
ВИЗИТКА
Проф. д-р Арман Постаджиян, дм, е заместник-декан на Медицинския университет в София и ръководител на Катедрата по обща медицина. Има над 25 години активен клиничен, академичен и мениджърски опит, специалист с три придобити клинични специалности: по вътрешни болести, кардиология и обща медицина. Магистър по обществено здраве и здравен мениджмънт.
Професионалната му кариера съчетава интензивна клинична практика на най-високо ниво и възходящо академично развитие. От 2012 г. оглавява Отделението по кардиология към УМБАЛ „Света Анна“ – София, с богат опит в интензивния сектор и диагностиката на най-тежките сърдечносъдови състояния. Преминал е широка гама от високоспециализирани квалификации, включително по инвазивна кардиология, ехокардиография, ултразвукова съдова диагностика и функционални изследвания.
През 2007 г. защитава докторска дисертация върху маркерите за нестабилност на атеросклеротичната плака.
Председател е на управителния съвет на Българската лига по хипертония.
Един от специалистите, номинирани всяка година за лигата „Лекарите, на които вярваме“.
