Най-ранното предупреждение идва от повишените стойности на инсулина, казва чл.-кор. проф. д-р Цветалина Танкова, началник на Клиника по диабетология към Университетската специализирана болница за активно лечение по ендокринология „Акад. Ив. Пенчев“. Още за нея вижте в края на интервюто.
– Професор Танкова, водещи учени и клиницисти в областта на диабета в САЩ искат да заменят термина “предиабет”, като твърдят, че той подвеждащо се възприема от хората като липса на проблем. Какво е мнението ви по това предложение?
– Водещи експерти в областта на захарния диабет от Европа и САЩ публикуваха в началото на 2026 г. коментар в престижното списание Lancet Diabetes and Endocrinology с призив за стадиране на захарен диабет тип 2.
Терминът предиабет от години е спорен, тъй като кара хората да мислят, че това е просто леко повишена глюкоза и по-скоро рисков фактор, а не заболяване, етап в процеса на развитие на захарен диабет тип 2. Той не се развива в рамките на дни; той е прогресиращо хронично заболяване, при което проблемите с кръвната захар се изявяват постепенно и прогресират във времето. Състоянието на предиабет е етап от заболяването.
– Как се поставя диагнозата?
– Диагнозата на предиабет и захарен диабет се поставя чрез няколко метода – изследване на нивото на глюкозата на гладно, провеждане на орален глюкозо-толерантен тест (ОГТТ) със 75 грама глюкоза и проследяване на нивото на глюкозата на гладно и на 1-и и 2-и час, и изследване на нивото на гликиран хемоглобин (HbA1c) – средното ниво на глюкозата в кръвта през последните 3 месеца.
За оценка на контрола на кръвната захар се използват сензори – устройства за продължително проследяване на нивото на глюкозата в кръвта, при което се оценява времето в прицелни граници (между 3,9 и 10 mmol/l), времето в стриктни/нормални граници (3,9 – 7,8 mmol/l), времето под прицелни граници (под 3,9 mmol/l) и времето над прицелни граници (над 10 mmol/l).
Препоръките на експертната група са за 3 стадия на захарен диабет тип 2.
Стадий 1 е при нормална кръвна захар. Обичайно на този етап се наблюдава инсулинова резистентност и тъй като е нарушено действието на инсулина на нивото на периферните тъкани, организмът компенсира с отделяне на по-голямо количество инсулин, за да може да поддържа нормално ниво на кръвна захар. Инсулиновата резистентност е ранен индикатор за отклонения в нивото на кръвната захар и обичайно е налице години преди поставянето на диагнозата захарен диабет тип 2. Липсват клинични симптоми и обичайно остава незабелязано.
Стадий 2 е етапът на дисгликемия – предиабетните състояния. Нарушеният глюкозен толеранс и нарушената глюкоза на гладно отдавна са признати за рискови фактори за развитие на захарен диабет тип 2. Терминът “предиабет” е въведен от Американската диабетна асоциация през 2011 г. с намерението да се признаят междинните стойности на глюкозата между нормалните и диагностичните за диабет като рисков фактор за развитие на захарен диабет тип 2 и да се насърчат клиницистите да препоръчват промени в начина на живот, за да се забави прогресията до захарен диабет тип 2. Има сериознидоказателства за повишен сърдечносъдов риск още при предиабет.
Нашият екип в Клиниката по диабетология и Катедрата по ендокринология на МУ – София, от над 20 години работи в областта на предиабетните състояния и редица наши изследвания показаха наличие на усложнения, характерни за захарния диабет, в тези по-ранни етапи на отклонения в глюкозния толеранс. Налице са данни, че предиабетът е силно свързан още и с развитие на хронично бъбречно заболяване, с деменция с ранно начало и някои видове рак – колоректален, на гърдата и на панкреаса, което предполага, че предиабетът е заболяване с по-широки последици за здравето. Световната здравна организация въведе през 2006 г. термин “интермедиерна хипергликемия” за означаване на двете предиабетни състояния. Целта на тази промяна е да се обърне внимание на факта, че предиабет е свързан не само с риск за прогресия към захарен диабет, но и с риск от множество микросъдови и макросъдови заболявания.
Международната диабетна федерация през 2024 г. също подкрепи използването на термина интермедиерна хипергликемия вместо предиабет с фокус и върху диагностичната стойност на нивото на глюкозата на 1-и час в хода на ОГТТ.
Стадий 3 е развитият захарен диабет.
(Вижте конкретните стойности в таблицата по-долу.)
Предложението за стадиране на захарния диабет тип 2 привлича вниманието към етапите на отклонения в глюкозния толеранс, предшестващи изявата му. На тези състояния трябва да се гледа сериозно, тъй като те са обратими и налагат активна интервенция.
– Реалистична ли е новата тенденция в ендокринологията лекарят да се фокусира върху активно обръщане на предиабета, а не просто забавяне на неговото развитие? Може ли да бъде наистина напълно обратимо метаболитно състояние – връщане към нормална кръвна захар?
– През годините в препоръките за превенция основен фокус се поставяше върху забавяне/предотвратяване на прогресията от предиабетно състояние към захарен диабет. Има доказателства, че с промяна в начина на живот рискът за развитие на захарен диабет при хора с предиабет може значимо да се намали. Доказано е също, че много терапевтични средства като метформин, акарбоза, пиоглитазон, GLP-1 рецепторни агонисти, забавят прогресията на предиабет към захарен диабет тип 2. Установено е снижаване на риска при хора с предиабет със 71% при приложение на GLP-1 рецепторни агонисти и с 93% при лечение с двоен GLP-1/GIP рецепторен агонист (тирзепатид). Към момента обаче няма одобрени от регулаторните агенции – Американската агенция по храните и лекарствата и Европейската агенция по лекарствата, медикаменти за лечение на предиабет. В Европа се назначава метформин при хора с предиабет за превенция на прогресия към захарен диабет, тъй като е включена такава индикация в кратката характеристика на продукта.
Реално настоящият подход при предиабет е да се включи интервенция с цел забавяне прогресията на предиабет към захарен диабет. Този подход обаче трябва да се промени в насока на постигане на ремисия на предиабета и връщане към състояние на нормогликемия. И при захарен диабет тип 2 стремежът е към постигане на ремисия на заболяването и поддържане на стойности на кръвната захар в нормални граници.
– Съобщавани ли са научни данни за такива резултати?
– Има изследвания в тази насока. Предиабетните състояния са свързани със значим сърдечносъдов риск, като той се дължи на прогресията към захарен диабет. Доказано е, че при обратно развитие на предиабетните състояния се намалява значимо сърдечносъдовият риск, свързан с предиабет – сърдечносъдовата и общата смъртност, хоспитализацията за сърдечна недостатъчност. Данни от наскоро проведен метаанализ показват значим благоприятен ефект на GLP-1 рецепторните агонисти по отношение на обратно развитие на предиабет към нормален глюкозен толеранс.
– Има ли значение колко се е задълбочил процесът, може ли да си с предиабет години и да се върнеш сред хората с нормална кръвна захар?
– Необходимо е да се провежда редовен скрининг за предиабет и захарен диабет при хора с повишен риск. А това са хората с наднормено тегло и затлъстяване; с фамилен риск – родител, брат, сестра или дете със захарен диабет; със сърдечносъдови заболявания, с артериална хипертония, с повишени нива на липидите в кръвта; с полиендокринен метаболитен овариален синдром; жени с анамнеза за гестационен захарен диабет; хора, при които в миналото са регистрирани повишени стойности на кръвна захар.
Оценката на риска обичайно се прави с помощта на въпросници. У нас се използва разработен във Финландия въпросник – FINDRISC, който преди години валидирахме за българското население. При установяване на повишен риск за захарен диабет хората се насочват за провеждане на лабораторни изследвания, в хода на които може да се установи предиабет. Той често се развива тихо и много преди изявата на захарен диабет, и това е прозорецът, в който интервенцията може да има най-голямо въздействие.
Предиабетните състояния са обратими и поради това в момента на установяването им трябва да се предприемат мерки за обратно развитие и постигане на нормални стойности на кръвната захар.
Краткият отговор е: може човек да е бил с предиабет в продължение на години и с адекватна интервенция, насочена към промяна в начина на живот, хранителен режим, физическа активност, и при необходимост лекарствена терапия, да се постигне ремисия на предиабет, а именно: плазмена глюкоза на гладно под 5,6 mmol/l, плазмена глюкоза на 2-и час в хода на ОГТТ под 7,8 mmol/l и HbA1c под 5,7%.
– Разклаща ли се тъждеството между лоша прогноза и наднормено тегло, каквито внушения може да се видят в социалните мрежи?
– Не, не се разклаща това схващане, тъй като затлъстяването е хронично заболяване, което отваря вратата за над 200 други заболявания – захарен диабет тип 2, сърдечносъдови заболявания, някои видове злокачествени заболявания, стомашно-чревни и чернодробни заболявания, белодробни заболявания, хронично бъбречно заболяване, мускулно-скелетни болести, репродуктивни проблеми, като всяко от тези заболявания определено е свързано с неблагоприятни последици и лоша прогноза.
– Резонна ли е теорията, че дори само значително намаляване на висцералните мазнини – тези около вътрешните органи, работи за обръщане на предиабета – без драстична редукция на подкожните мазнини?
– Неблагоприятните последици на наднорменото телесно тегло и затлъстяването са свързани основно с отлагането на висцерална мастна тъкан. Висцералната мастна тъкан представлява активен ендокринен орган, който секретира множество хормони на мастната тъкан, наречени адипоцитокини. Повишеното отлагане на висцерални мазнини е свързано с повишена секреция на хормони, които са причината за инсулиновата резистентност и за увреждането на различните тъкани и органи при затлъстяване. Излишната висцерална мастна тъкан е свързана със сериозни метаболитни и здравословни рискове.
Докато подкожната мастна тъкан не е активен орган, служи като необходим енергиен резерв и е причина по-скоро за козметични проблеми.
Редукцията на телесно тегло е от изключителна важност за обратното развитие на предиабет, за връщането му към нормални нива на кръвната захар. Важно е тази редукция на телесно тегло да е за сметка на телесната мастна маса и да е свързана с намаляване на висцералната мастна тъкан. Това, което е изключително важно в процеса на намаляване на висцералната мастна тъкан, е създаването на калориен дефицит – прием на по-малко калории от тези, които тялото изразходва. Важна е и физическата активност, съчетаването на аеробни упражнения със силови тренировки, което е доказано като особено ефективно по отношение намаляване на висцералните мазнини.
– Всички хора ли може да обърнат предиабета с “оздравяване” на диетата и повече спорт?
– Промяната в начина на живот с хранителен режим, насочен към контрол на телесното тегло и адекватна физическа активност, са доказали ефикасността си по отношение на прогресия от предиабет към захарен диабет – снижение на риска с 58%. Изключително важно е обаче да се работи в обратна посока – връщане към нормален глюкозен толеранс към нормални стойности на кръвната захар. Метаанализ на 47 проучвания с общо 26 460 участници с предиабет при среден период на проследяване 1,6 г. е установил значим ефект на промяната в начина на живот с оптимален хранителен режим и физическа активност по отношение постигане на нормогликемия в сравнение с контролна група лица.
Така промяната в начина на живот предоставя най-силните доказателства за ефективност и трябва да е препоръчителният подход за справяне с предиабетните състояния и постигане на ремисия на предиабет.
– Как се помага на хора, чиято кръвна захар не пада само от промени в начина на живот?
– Ако говорим за хора с предиабетно състояние, реално фокусираме вниманието си не само върху нивото на кръвната захар, а върху всички метаболитни отклонения, които обичайно съпътстват отклоненията в глюкозния толеранс. Подходът обичайно е комплексен – с промяна в стила на живот, като в редица случаи се налага включване на фармакологична терапия. Основната цел на медикаментозната терапия е контрол на телесното тегло, намаляване на общотелесните мазнини и на висцералната мастна тъкан при хората с наднормено тегло и затлъстяване. Но с това се постига контрол и на редица други важни рискови фактори – намаляване на повишените нива на липидите, глюкозата и пикочната киселина в кръвта, благоприятно повлияване на метаболитно-асоциираното омазняване на черния дроб, на сънната апнея и още други свързани състояния.
ВИЗИТКА
Член-кореспондент проф. д-р Цветалина Танкова, дмн, е началник на Клиника по диабетология към Университетската специализирана болница за активно лечение по ендокринология „Акад. Ив. Пенчев“. Професор към Катедрата по ендокринология на Медицинския факултет на Медицинския университет – София.
Член е на Борда на Европейската асоциация за изучаване на диабета (EASD).
Автор в глобалните (ADA/EASD) препоръки за лечение на захарен диабет тип 2.
