Най-богатият на холестерол орган е мозъкът – 20% от общия ни холестерол е там, и цялото количество се синтезира на място. Дори екстремни вегани, които не ядат изобщо животински продукти, може да имат много висок холестерол. Добрият холестерол е като катафалка – празен белтъчен контейнер, който събира холестерола от загиналите клетки и го носи обратно към черния дроб за изхвърляне. Кърмачето, което расте буквално всеки ден, има LDL холестерол под 3 милимола на литър – очевидно това количество е достатъчно. Заблуда е, че ще вземеш едно хапче и може да преяждаш, да лежиш, да пълнееш и това да не се отрази на здравето на сърцето и мозъка – статинът не е заместител на здравословния начин на живот, казва в интервю за „24 часа“ проф. д-р Сотир Марчев, дмн, началник на Клиниката по кардиология към Медицинския институт на МВР, почетен член (FESC) на Европейското кардиологично дружество, републикански консултант по кардиология.
Още за него четете в края на интервюто.
– Професор Марчев, българинът е на челни места по заболеваемост и смърт от сърдечносъдови заболявания и темата за холестерола хем е в устата на всички, хем малко хора разбират същността. За съвременната медицина всичко ли е ясно?
– В продължение на 10 години – от 2008 до 2018 г., аз отказвах всякакви лекции и интервюта на тема холестерол. Причината беше, че не ми беше ясно дали става въпрос за печеливш фармацевтичен бизнес, или за истински медицински пробив. Понеже не бях убеден, наложих ембарго върху темата, докато нещата не се проясниха. Към 2018 г. вече бяхме наясно и от 2019 г. започнах да говоря по нея. Това съвпадна и с европейското ръководство за лечение на дислипидемиите, което излезе тогава и беше актуализирано наскоро.
– Какво проясни ситуацията в този десетгодишен период на личното ви ембарго?
– Две неща.
Първо, видяхме какво се случва в практиката: хора, прекарали инфаркт, инсулт или страдащи от периферносъдова болест, ако нормализират холестерола си със статини, много по-рядко получават повторни инциденти. Всеки ще се съгласи, че да живееш толкова, колкото ти е писано, но с един инсулт по-малко, е голяма полза.
Второ, през тези години всички статини станаха генерични лекарства, т.е. вече са евтини. По темата отпадна всякакъв фармацевтичен натиск, което даде възможност за обективна оценка.
– Трябва ли всеки, който има висок холестерол, непременно да пие статин?
– Не е задължително! Високият холестерол не е бариера, отвъд която се стреля без предупреждение.
Лечението зависи от риска. Ако човек вече е прекарал инфаркт или инсулт, е силно препоръчително да нормализира холестерола си.
Ако пък има висок риск – като например силна фамилна обремененост, не трябва да чака инцидента, лечението трябва да започне превантивно.
– Нека се спрем на самата молекула – има безопасни и опасни стойности за холестерола, което означава, че до някакво ниво ни е нужен. Защо обаче, щом може да е толкова опасен?
– Самият холестерол е биполярен – едната част е водолюбива, другата е мастнолюбива. Понеже кръвта и междуклетъчната течност са водни разтвори, холестеролът покрива повърхността на клетките и на мастните капки – навън е водолюбивата част, навътре – мастнолюбивата. Така холестеролът е жизненоважна молекула, задължителен елемент на всяка животинска клетъчна мембрана.
Освен това е суровина: от него се синтезират половите хормони, кортикостероидите, витамин D в кожата и жлъчните киселини.
– Къде в тялото холестеролът е суперважен?
– Най-богатият на холестерол орган е мозъкът – 20% от общия ни холестерол е там. Той се използва за изграждане на миелин – изолацията на нервните влакна, аксоните. Интересното е, че 100 процента от холестерола в мозъка се синтезира на място.
– Защо?
– По принцип мазнините от храните, които ядем, попадат в червата. От червата под формата на хиломикрони отиват в черния дроб, а от черния дроб вече като липопротеини отиват към тялото.
Тези липопротеини, които разнасят мазнините от черния дроб към тялото, се наричат липопротеини с ниска плътност.
Известни са в обществото като лош холестерол, а в медицинските документи се изписват LDL. Плътността им е ниска, защото имат много мазнини – мазнините са с ниска плътност и затова всеки е забелязал в ежедневието, че плуват отгоре над водата.
Всяка такава частица има на повърхността си един белтък, протеин, който указва накъде тя отива, тоест служи подобно на баркода на чекирания багаж на летището. Та тези LDL частици, които тръгват от черния дроб, не могат да преминат кръвномозъчната бариера. Така че никакъв холестерол, дошъл от черния дроб, не достига до мозъка.
– А защо всяка клетка може да синтезира холестерол от всяко хранително вещество?
– Тъй като холестеролът е жизненоважен за нас, природата или Създателят е взел мерки. Всяка наша клетка може да синтезира холестерол от мазнини, от белтъци и от захари. Затова дори екстремни вегани, които не приемат животински продукти, може да имат много висок холестерол. Това е причината пациенти, които не ядат мазно, но ядат тортички например, да имат висок холестерол.
– Каква връзка може да има между захарта, която не е мазна, и високия холестерол?
– Синтезът на холестерол се определя от един ключов ензим. Статините потискат този ензим, а инсулинът го стимулира. Тъй като захарта покачва инсулина, тя стимулира синтеза на холестерол.
– Защо черният дроб синтезира холестерол, щом всяка клетка може да си го произведе, и каква е връзката със статините?
– Всички статини са задължително хапчета. Не съществува и не се очаква да се появи статин, който да е инжекция. Причината е принципна. Когато пием статина, той от червата достига до черния дроб и там потиска синтезата на холестерола. След това статините се разпадат в черния дроб. Тоест статините имат много активен метаболизъм на първото преминаване на черния дроб. Те още с първото преминаване в черния дроб се разрушават и нататък могат да циркулират само техните разпадни продукти, но не и активният статин.
Поради тази причина статините потискат основно синтеза на холестерол в черния дроб.
– Как го правят?
– Синтезата на холестерола е дълга и сложна – като поточна линия от 20 стъпки е. От черния дроб тръгват мастни капки, чиято цел не е разнасяне на холестерол, а гориво за тялото. Сърцевината им са триглицеридите, наситени мазнини – енергията, с която работят нашите мускули. Мазнините са основното “гориво” за тялото ни, защото, разцепвайки се, освобождават много енергия и защото са лесни за складиране – например под кожата ни.
Само мозъкът ни изразходва за дейността си не мазнини, а основно глюкоза. Затова LDL частиците не навлизат в мозъка. Холестеролът е само опаковката, обвивката на тези мастни капки, за да могат да пътуват в кръвта.
Холестеролът доставя нула калории енергия, защото не може да бъде разцепен – никоя клетка не може да разгради холестерола. Единственият начин да напусне тялото ни е неразграден, чрез изпражненията, след като черният дроб го превърне в жлъчни киселини.
Тук се намесва HDL, липопротеинът с висока плътност, наричан разговорно добър холестерол. Той всъщност е нещо като катафалка – празен белтъчен контейнер, който събира холестерола от загиналите клетки и го носи обратно към черния дроб за изхвърляне.
Затова не е хубаво HDL да е над нормата си – това може да означава, че някъде в тялото ни загиват клетки.
– Какво представлява атеросклерозата? Защо боледуваме само ние, хората?
– Атеросклерозата се среща само при хората, защото за възникването ѝ са необходими две задължителни условия. Първото е наличие на т.нар. ремнанта. Хората сме единствените, които се храним повече, отколкото се нуждаем. Затова в кръвта ни остават неизползвани мастни капки, наречени ремнанта – останки, каквито ги няма при животните. Но това само е недостатъчно за възникването на атеросклероза. Има много хора, които цял живот преяждат, цял живот са пълни, а нямат атеросклероза. Защото само останките не стигат като причина. Трябва да има хронично възпаление – например от тютюнопушене, в резултат на хронични болести като ревматоиден артрит, ХОББ, но най-вече – от обездвижване.
– За тютюна и болестите е обяснимо, интуитивно се досещаме, че са свързани с възпалителни процеси, но как обездвижването причинява хронично възпаление?
– Когато човек е обездвижен, той харчи малко калории за движение, а остават много калории за стимулиране на възпаленията. Освен това при обездвижване мазнините се натрупват между органите – това е висцерална мастна тъкан, а тези мазнини причиняват хронично възпаление. Затова най-големият сърдечносъдов грях е липсата на движение.
Ако човек се движи, ще има мазнини под кожата, нама да складира мазнини вътре между органите и няма да има свързано с това хроничното възпаление.
– Като се каже атеросклероза, асоциативно в ума ни изниква думата “плака”, какво представлява и как се образува тя?
– Хроничното възпаление оксидира белтъка – нещо като баркод върху тези недоизядени мастни капки. Баркодът се унищожава и мастната капка заприличва на изгубен куфар на летището. На всеки, на когото му се е случвало да се прехвърля на друг полет, например през Амстердам, и има възможност да се поразходи напред – назад из летището, е видял, че в Амстердам има огромни зали, пълни с изгубени куфари. Най-честата причина тези куфари да са там, е разкъсан баркод. Не се знае чий е тоя куфар и накъде отива. Ако има ясен баркод, нидерландците ще оправят проблема бързо, ще го пратят на собственика му. Но когато баркодът е унищожен, когато го няма адреса, те не знаят какво да го правят и го складират в едни огромни зали, които са все по-препълнени.
Същото се случва с оксидираните липопротеинови капки. Организмът не знае какво да ги прави, както на летището в Амстердам не знаят какво да ги правят. И организмът, не знаейки какво да прави с тези оксидирани частици, гледа на тях като на чуждо тяло и ги изолира. Клетки на имунната система, наречени макрофаги, ги “изяждат” и околните клетки образуват фиброзна капсула. Така възниква атеросклерозата – образувание в стената на артериите, което вътре представлява каша (атеро), а отвън е втвърдено (склероза).
– До каква степен трябва да се стреми човек да свали холестерола, при какви стойности се смята за достатъчно?
– Колкото е възможно по-ниско. Като се обърнем към природата, виждаме потвърждение на това правило. Първият пример е в Бразилия по поречието на Амазонка, където все още се срещат племена, сред които и племето яномами, което живее по първобитен начин. Причината е, че по поречието няма инфраструктура, защото над Амазонка няма нито един мост. Върху река Амазонка няма нито един мост. Не само защото е най-пълноводната река в света, а и защото си мени коритото. Днес тече на едно място, утре – на друго, къде да направиш тоя мост.
Затова там се срещат все още племена като яномами, които имат първобитен начин на живот и обичайното за тези хора е техният холестерол да е 3 милимола на литър. И през целия им живот не се покачва. А са съвсем нормални хора с обичайна раждаемост, плодовитост, активност и всичко. Очевидно това количество холестерол е достатъчно.
Вторият пример, за който се сещам, е здрава майка, която наскоро е родила и кърми своето здраво бебе. Това детенце расте всеки ден, като гъбка. Всеки ден бебето е по-голямо от предния и неговият холестерол е под 3 милимола на литър. Значи такъв холестерол е достатъчен на едно същество всеки божи ден да напредва и да расте.
Та ще попитам риторично – колко холестерол ни трябва на нас като възрастни, дето вече нищо не ни расте?
Намаляването на възпалението плюс намаляването на холестерола е печелившата комбинация. Статините имат плеотропни ефекти – те не само намаляват холестерола, но намаляват и хроничното възпаление и тромбозирането.
– Всички статини ли са еднакво ефикасни за целта?
– Лекарите работим с аторвастатин, розувастатин и питавастатин.Това са химически имена. Сигурно ще ме попитате защо ни трябват три статина. Аз обикновено на студентите им казвам: научавате един АCЕ инхибитор, за него да знаете всичко до дупка – цена, опаковки, цвят на таблетката, къде го продават, на колко го продават, и “не се хабите” да учите втори. Научавате едно нестероидно противъзпалително средство, всичко за него – даже какъв цвят е таблетката, колко струва, къде се намира, какви са дозировките минимални, максимални, и не се занимате с второ и трето. Възниква въпросът защо тогава ни трябват три статина. Аторвастатин и розувастатин са двата най-мощни. Използваме ги по различен начин в зависимост от състоянието на пациента, тъй като единият се излъчва главно през черния дроб – аторвастатинът, а розувастатинът – през бъбреците.
Питавастатинът е по-слаб, но при него няма повишение на честотата на захарен диабет. Това е така, защото мощните статини, спестявайки мазнини на съдовете, карат черния дроб да обръща излишната храна в глюкоза, което леко повишава риска от диабет. Питавастатинът е по-нов и по-щадящ в това отношение.
– Казахте, статините вече са много евтини. Използват ли се в клиничната практика нови и поради това вероятно скъпи лекарства, които дават допълнителни ползи?
– Има и други, скъпи лекарства за холестерол, но те се дават само при непоносимост към статините или когато ефектът на статините е недостатъчен.
– Каква е новата препоръка в актуализираните европейски ръководства, които споменахте в началото на разговора?
– Най-важната добавка е, че всеки възрастен човек трябва да си изследва липопротеин (а) – Lp(a). Изговаря се “липопротеин а малко”. Представлява мастна капка, която пътува към местата на възпаление и тромбоза, за да даде енергия.
– Казвате го доста ултимативно “всеки да си изследва липопротеин а малко”, защо?
– Нивото на липопротеин а малко е генетично предопределено – почти не зависи от движение или хранене. Висок Lp(a) рязко повишава смъртността от сърдечносъдови инциденти. Това обяснява защо някои родове имат фамилни инфаркти и инсулти, въпреки че холестеролът им е нормален.
– И какво правим, ако се окаже, че липопротеин а малко е повишен?
– Ако е наднормен, човек трябва да бъде особено стриктен в здравословния си начин на живот. Трябва да си оправи кръвното, теглото, храненето и много важно – да се движи. Ако рискът му по тези показатели е нисък, дори липопротеин а малко да увеличава общия риск, пак няма да е толкова опасно.
Като знаеш, че си по-рисков, просто трябва да коригираш всички останали фактори.
Заблуда е, че ще вземеш едно хапче и може да преяждаш, да лежиш, да пълнееш и това да не се отрази на здравето на сърцето и мозъка. Статинът не е заместител на здравословния начин на живот. Ние съветваме всички да живеят здравословно. На тези, за които само това се е оказало недостатъчно, тоест, получили са инфаркт или инсулт, ние препоръчваме да продължат със здравословния начин на живот. И отгоре добавяме статина.
ВИЗИТКА
Проф. д-р Сотир Марчев, дмн, е началник на Клиниката по кардиология към Медицинския институт на МВР, почетен член (FESC) на Европейското кардиологично дружество, републикански консултант по кардиология.
Има придобити специалности по вътрешни болести, кардиология и здравен мениджмънт.
Притежава европейски и български сертификати за експертно ниво по ехокардиография, електрокардиостимулация и инвазивна кардиология.
Член е на управителния съвет на Българската асоциация по ултразвук в медицината.
Специализирал е във Виена, Осака и др. Има защитена кандидатска дисертация в областта на тъканната доплер ехокардиография и докторска дисертация върху стрес индуцираната кардиомиопатия.
Автор е на едни от най-четените български медицински учебници – “Как се разчита ЕКГ”, “Как се преслушва сърце, бял дроб и корем”, “Как се разчита рентгенография” и др. Както и на книгите “Бъдете здрави! Как” (съставена от 24 интервюта във вестник “24 часа”), и “Любимите ми медицински вицове”, издадени от КК “Труд”.
Дългогодишен член на лигата “Лекарите, на които вярваме.
